Аровабан® в продленной профилактике рецидивов ТГВ и ТЭЛА

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) занимает третье место в мире среди причин летальных исходов, уступая лишь инфаркту миокарда и инсульту ^[1]. Эпидемиологические исследования показывают, что ежегодная заболеваемость ТЭЛА колеблется от 39 до 115 случаев на 100 тысяч человек ^[2,3].

В соответствии с рекомендациями ведущих профессиональных организаций, прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) считаются предпочтительными антикоагулянтными средствами для пациентов с ТЭЛА. Риск рецидива венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) достигает максимума в течение первых 3–4 недель после эпизода тромбоза, однако вероятность возникновения повторного события сохраняется на протяжении длительного времени. Исходя из этого, основная цель антикоагулянтной терапии (АКТ) при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) заключается не только в контроле за ходом острого эпизода, но и в профилактике рецидивов ВТЭО в долгосрочной перспективе.

В России разрешено использование трех препаратов из группы пероральных антикоагулянтов (ПОАК) для лечения венозной тромбоэмболии (ВТЭО) ^[7]. Исследование EINSTEIN-PE, в рамках которого изучался ривароксабан, является единственным, сосредоточившимся исключительно на оценке его эффективности и безопасности у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), охватывающим 4832 больных. Ривароксабан показал высокую эффективность как в острую фазу лечения ТЭЛА, так и в профилактике рецидивов ВТЭО на протяжении до 12 месяцев ^[10].

Особенности препарата Аровабан (ривароксабан)

Действующее вещество препарата Аровабан – ривароксабан, являющийся прямым ингибитором Ха-фактора (FXa). Лекарство выпускается российским производителем «Изварино Фарма». Форма выпуска – таблетки для перорального приема, покрытые пленочной оболочкой. Препарат представлен в дозировке 2,5 мг, 10 мг, 15 мг и 20 мг.

Ха-фактор представляет собой компонент протромбиназного комплекса человека, который отвечает за преобразование протромбина в тромбин. Избыточная активность FXa может приводить к образованию тромбов в сосудах, что, в свою очередь, вызывает сужение или полную закупорку сосудов и может иметь серьезные последствия для здоровья. Аровабан (ривароксабан) способствует нормализации реологических свойств крови путем инактивации как свободного Ха-фактора, так и связанного с ним процесса «сгущения крови».

По данным рандомизированного клинического исследования № BE-21072022-RIV20IZ от 02.10.2023 Аровабан (ривароксабан) является полностью биоэквивалентным оригинальному Ривароксабану («Ксарелто» Байер АГ, Германия), что позволяет пациентам приобретать критически важный для них препарат на 75% дешевле оригинала без потери качества. Также преимуществом для пациентов, нуждающихся в длительной антикоагулянтной терапии, является наличие упаковок как по 30, так и по 100 таблеток.

Аровабан (ривароксабан) обладает самым широким спектром зарегистрированных показаний среди ПОАКов. Одно из наиболее важных показаний – продленная профилактика рецидивов тромбозов глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА.

Цель: снизить риск рецидива ВТЭО, снизить риск развития осложнений посттромботической болезни (ПТБ) и хронической тромбоэмболии легочной артерии (ХТЛГ).

Если в острую фазу ^[6] в течение 3-6 месяцев прием Ривароксабана (Аровабана) назначался по следующей схеме: первые 3 недели по 15 мг 2 раза в день; с 4-ой недели в течение минимум 3 месяца – в дозе 20 мг 1 раз день, то для хронического лечения и профилактики рецидивов ^[6] применяется следующая схема:

Неопределенно долгое лечение АВК (вафарин) рекомендуется пациентам с антифосфолипидным синдромом.	I
Продленная антикоагулянтная терапия рекомендована пациентам без выявленных факторов риска развития ТЭЛА.	IIa
Пациентам с персистирующим фактором риска, помимо антифосфолипидного синдрома, следует рассмотреть возможность назначения продленной антикоагулянтной терапии.	IIa
Пациентам с малым транзиторным/обратимым фактором риска развития ТЭЛА следует рассмотреть возможность назначения продленной антикоагулянтной терапии.	IIa

Решение о продлении терапии проводится с оценкой риска тромбоэмболий/кровотечений в динамике.

Прием Ривароксабана (Аровабана) с целью продленной профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА ^[11] с 6 месяца проводится в дозировках 10 или 20 мг (при высоком риске ВТЖО) 1 раз в день.

Профилактика ВТЭО после больших ортопедических оперативных вмешательствах на нижних конечностях

Большие ортопедические операции сопряжены с высоким риском развития ВТЭО — симптомного и бессимптомного ТГВ и ТЭЛА. До 60% больных, перенесших обширные ортопедические операции, без проведения профилактики имеют тромбозы глубоких вен ^[12]. 12,6-31,1 % тромбозов глубоких вен после первичного эндопротезирования бессимптомны и диагностируются только при скрининговом ультразвуковом
ангиосканировании (УЗ АС) ^[13]. Не менее половины тромбоэмболических осложнений развиваются уже после выписки пациента из стационара ^[14].

Профилактику ВТЭО проводят абсолютно всем пациентам, которым проводятся операции эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов (ТЭКС/ТЭТС) (кроме случаев с абсолютным противопоказанием к антикоагулянтной терапии) [12]. Препаратами выбора для антикоагулянтной терапии у данных пациентов являются:

Антикоагулянты (НФГ, НМГ, ПОАК и АВК)
Антиагреганты (АСК)
Препараты для экстренного прерывания эффектов антитромботической терапии при неотложных операциях

Режим дозирования и длительность лечения Ривароксабаном (Аровабаном) с целью профилактики ВТЭО у пациентов, подвергающихся большим ортопедическим оперативным вмешательствам на нижних конечностях ^[15,16]:

1 таблетка 10 мг 1 раз в день в течение 2 недель (при большом ортопедическом оперативном вмешательстве на коленный сустав) и 5 недель (при большом ортопедическом оперативном вмешательстве на тазобедренный сустав).

Начать прием препарата возможно через 6-10 часов после завершения операции при условии достигнутого гемостаза.

Fernandes CJ, Luppino Assad AP, Alves-Jr JL, Jardim C, de Souza R. Pulmonary Embolism and Gas Exchange. Respiration. 2019;98(3):253-262. https://doi.org/10.1159/000501342
Wendelboe AM, Raskob GE. Global burden of thrombosis: epidemiologic aspects. Circ Res. 2016;118:1340-1347.
Keller K, Hobohm L, Ebner M, Kresoja KP, Munzel T, Konstantinides SV, Lankeit M. Trends in thrombolytic treatment and outcomes of acute pulmonary embolism in Germany. Eur Heart J. 2020;41:522-529
Limone BL, Hernandez AV, Michalak D, Bookhart BK, Coleman CI. Timing of recurrent venous thromboembolism early after the index event: a metaanalysis of randomized controlled trials. Thromb Res. 2013;132(4):420-426. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2013.08.003
Prandoni P, Noventa F, Ghirarduzzi A, Pengo V, Bernardi E, Pesavento R, Iotti M, Tormene D, Simioni P, Pagnan A. The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuing anticoagulation in patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism. A prospective cohort study in 1,626 patients. Haematologica. 2007;92(2):199-205. https://doi.org/10.3324/haematol.10516
Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, Huisman MV, Humbert M, Jennings CS, Jimenez D, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L, Meneveau N, Ni Ainle F, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, Van Belle E, Zamorano JL; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
Streiff MB, Agnelli G, Connors JM, Crowther M, Eichinger S, Lopes R, Mc- Bane RD, Moll S, Ansell J. Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):32-67. https://doi.org/10.1007/s11239-015-1317-0
Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, Schellong S, Eriksson H, Mismetti P, Christiansen AV, Friedman J, Le Maulf F, Peter N, Kearon C; RE-COVER II Trial Investigators. Treatment of Acute Venous Thromboembolism With Dabigatran or Warfarin and Pooled Analysis. Circulation. 2014;129(7):764-772. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004450
Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Masiukiewicz U, Pak R, Thompson J, Raskob GE, Weitz JI; AMPLIFY Investigators.Oral Apixaban for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism.N Engl J Med. 2013;369(9):799-808. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1302507
EINSTEIN-PE Investigators; Buller HR, Prins MH, Lensin AW, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, Chlumsky J, Verhamme P, Wells P, Agnelli G, Cohen A, Berkowitz SD, Bounameaux H, Davidson BL, Misselwitz F, Gallus AS, Raskob GE, Schellong S, Segers A. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012; 366(14):1287-1297. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1113572
РКИ № BE-21072022-RIV20IZ от 02.10.2023 г. Исследование сравнительной биодоступности/биоэквивалентности исследуемого препарата – Ривароксабан таблетки, покрытые п/о, 20 мг (ООО «Изварино Фарма», Россия) и референтного препарата Ксарелто® таблетки, покрытые п/о, 20 мг (Байер АГ., Германия).
Тромбоэмболические осложнения в ортопедической хирургии. Изд. Геотар медиа. 2020
Методические рекомендации. Травматология и ортопедия России. 2022; 28(3): 136–166.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2015; 4(2).
Инструкция по медицинскому применению препарата Аровабан®
РКИ № BE-21072022-RIV20IZ от 02.10.2023 г. Исследование сравнительной биодоступности/биоэквивалентности исследуемого препарата – Ривароксабан таблетки, покрытые п/о, 20 мг (ООО «Изварино Фарма», Россия) и референтного препарата Ксарелто® таблетки, покрытые п/о, 20 мг (Байер АГ., Германия).